Quartier des Arts du Cheval Blanc

Formulaire d'inscription



Nom: ____________________________________

Prénom: __________________________________

Adresse: ______________________________________________________

Ville: _________________Province:_____   Code postal: ________________

Téléphone: __________________    Cellulaire: _____________________

Désirez-vous que votre numéro de téléphone apparaisse sur le site Internet du QACB?
Oui _________
Non __________

Télécopieur: _____________________________

Adresse courriel:  _________________________________

Numéro de Carte Avantages Laval (obligatoire):  _________________

Êtes-vous référé(e) par un membre? ____ Nom du membre: ___________________________________



Inscription comme membre: cotisation annuelle de 50$
Si non- résident de Laval, ajouter 25$
Les renouvellements sont dus annuellement avant le 1er septembre.

Veuillez expédier ce formulaire dûment rempli, accompagné d'un chèque libellé au nom du:

QUARTIER DES ARTS DU CHEVAL BLANC
6500 boul. Arthur-Sauvé, # 204,
Laval-Ouest, Québec,
H7R 3X7